フィジカルアセスメントって研修あるけど難しくて分からない。
モニターとかに頼ってしまって患者の体から情報を得るなんてやったことないー。
パパナース今回はフィジカルアセスメントについてお話します。
機械化がドンドン進みますが看護師のスキルとしては身に着けておきたい一つですね。
いつもモニターに映るバイタルに頼っていませんか？
それはとても危険です。必ず自分の五感で患者を看るクセをつけましょう。
今回は現役救急看護師兼、DMAT看護師のパパナースが教えます。
看護師歴15年
病棟勤務7年後、救急・外来業務を経験
ＤMAT隊員
放送大学にて教養の学位を取得する。
院内のキャリアラダーでファシリテーターを行っている。
得意分野：カテ看護・災害看護・マネジメント・放射線科看護・内視鏡看護
フィジカルアセスメントとは
フィジカルアセスメントとは、患者の身体の主観的、客観的情報を統合分析、解釈すること。
インタビューにより、患者の主観的情報を得る問診。
フィジカルイグザミネーションによって客観的情報を得る視診、聴診、打診に分かれる。
観察は問診、視診、触診、打診、聴診が基本となります。
パパナース次から各診察方法についてお話しします。
災害時や緊急時の観察方法になっていますが、
病棟などでも十分通用する情報になっています。
一次評価
A気道
会話ができていれば開通でしょう。
気道と呼吸は別のもの。
区別しましょう。
B呼吸
胸郭を見て、呼吸音を聴いて判断します。
C循環
ショックの判定。
ショックとは単に血圧が低下した状態ではなく、臓器、組織の還流障害に伴う酸素需要と供給バランスが崩れた状態細胞レベルで酸欠となり、生命維持に必要な機能が障害されて致死的な症状となる。
皮膚や脈、意識レベルなど初見からショックを早期に認知できるように観察しなくてはならない。
ショック
組織低還流により、脳、心臓への酸素供給を、増加させるため
交感神経過緊張となる
皮膚への酸素供給の低下
皮膚は冷たく湿る
拡張期血圧の上昇により、脈圧の低下
乳酸の蓄積により、代謝性アシドーシスとなり頻呼吸となる。
ショックの5Pとは、
蒼白
虚脱
冷汗
脈拍不触
呼吸不全
D意識
意識レベル観察 JCS GCS
脳ヘルニアが起こっていないか。
瞳孔、対光反射、麻痺
低酸素や、ショックにより二次的な脳損傷となる事もある。
呼吸、循環の安定は中枢神経障害の予防にもなる。
E脱衣、外表、保温
脱衣して、外表の観察。
活動性の出血などないか。
低体温は凝固異常から出血を増強させ、代謝性アシドーシスと起こす。
保温をしっかり行う。
二次評価
一次評価で異常があった項目が何でそうなっているのかということを
顔面
頸部
胸部
腹部
四肢
背部
四肢
に分けて詳しく観察する。
【例】
一次評価で呼吸が早く、血圧が低かった→二次評価で血胸があり呼吸と循環に異常があったことが分かった。
パパナース二次評価では一次評価で異常があったバイタルサインの原因を調べます。
次からは問診や触診などのやり方を詳しく説明します。
問診
主訴
家族歴
現病歴
生活歴
既往歴
など様々です。
網羅的に行うためには、
SAMPLER法、LQQTSFA法などがあります。
家族などから得られた情報は主観的情報となります。
救急の場では、問診を行いながら、フィジカルイグザミネーション、処置、治療を行いながら進行します。
室温や場所、物品を用意し、プライバシーの配慮も行います。
視診
パパナース第一印象が大切。
自分の看護師としての直感を信じましょう。
色
大きさ
形状
対称性
動き
バランス
意識
表情
姿勢
一次評価では、ABCDアプローチに沿って生理的所見に絞る。
- A→気道
- B→呼吸
- C→循環
- D→意識
パパナース二次評価では、頭から頸部、胸部、腹部、四肢、背部と観察していきます。
触診
これも、視診と合わせて行う。
末梢の冷汗
動脈の触知
気管の位置
皮膚温
圧痛
緊張
反跳痛
筋性防御
問診で痛みを訴える部位は最後に観察します。
清潔や手の保温に注意しましょう。
打診
基本的には二次評価で行います。
主には胸部、腹部の観察で使用します。
鼓音、濁音などから血胸、気胸、腸管ガスなどを判定します。
打診で得た情報から血胸や気胸などの異常正常を判断します。
超音波を用いれば確定できますが、触診でもしっかり観察できるようにしましょう。
聴診
気道の開通や呼吸音を観察します。
二次評価では、聴診器などを用いて心音や呼吸音を観察します。
蠕動音の観察も行います。
まとめ
一次評価では主にバイタルサインをABCDの順でスピーディー観察します。
そして、二次評価では頭から背中、四肢までを観察し、異常を発見します。
普段病棟で患者に触ってバイタルサインをとる看護師は少なくなってしまったと思います。
呼吸回数の測れない看護師も多いと思います。
機械に頼ることも悪い事ではありませんが、機械も故障することがあります。
おかしいな。
と思ったときに確認できるスキルを持っていることも大切です。
ではまた。
SEE YOU!!!!!
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